北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称（公章）：社保登记号：
姓名		性别		年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期	年月日至年月日	孕周		胎数
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊	年月日至年月日	报销单据数
□住院	年月日至年月日	报销单据数	住院天数
总金额（元）
项目类别	金额（元）	拒付金额*（元）	拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
医事服务费	张元
其他费用
合计
备注*
	产前检查	□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末
付
	□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩
费	分娩住院	□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术

□剖宫产伴其他手术 □其他：
项
	计划生育	□人工流产□高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环
目	□药物流产□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
*
		□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：
单位经办人员：电话：申报的日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日