北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
| 单位名称（公章）： 社保登记号： | ||||
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | ||
| 身份证号码 | ||||
| 就诊医院 | ||||
| 妊娠起止日期 | 年月 日至 年月 日 | 孕周 | 胎数 | |
| 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） | ||||
| □门诊 | 年月 日至 年月 日 | 报销单据数 | ||
| □住院 | 年月 日至 年月 日 | 报销单据数 | 住院天数 | |
| 总金额（元） | ||||
| 项目类别 | 金额（元） | 拒付金额*（元） | 拒付原因* | |
| 西药费 | ||||
| 中药费 | ||||
| 检查费 | ||||
| 治疗费 | ||||
| 化验费 | ||||
| 材料费 | ||||
| 医事服务费 | 张 元 | |||
| 其他费用 | ||||
| 合计 | ||||
| 备注* | ||||
| 产前检查 | □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 | |||
| 付 | ||||
| □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 | ||||
| 费 | 分娩住院 | □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 | ||
| □剖宫产伴其他手术 □其他： | ||||
| 项 | ||||
| 计划生育 | □人工流产□高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 | |||
| 目 | □药物流产□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 | |||
| * | ||||
| □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： | ||||
| 单位经办人员： 电话： 申报的日期： 年月 日 | ||||
| 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 | ||||
| 初审人： 复审人： 审批日期： 年月 日 |