慢性支气管哮喘病历
篇一：肺气肿、慢支完整病历模板
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版
主诉 咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史 患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。
个人史
出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史 适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦
月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史 父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。
体格检查 发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约***处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
辅助检查心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT
姓名: 刘海 性别: 男年龄: 65岁
民族: 汉婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日 可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年，气紧、心累10+年，加重3+天。
现病史:患者20+年前因受凉后出现咳嗽，咯少许白色泡沫痰，无明显气紧、心累，不伴胸痛及咯血，在院外经"止咳，化痰"等治疗
姓名: 李明 性别: 男年龄: 65岁
民族: 汉婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日
可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽20+年，复发加重3+天。
现病史:患者20+年前开始反复出现发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯少许白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难，经休息及服用"止咳、平喘"药物（具体不详）后可缓解，缓解期如常人。此后，上述症状常在受凉、季节变换及吸入刺激性气体后加重，曾诊断为"支气管哮喘"，院外未正规诊治。近年来患者喘息、气紧、胸闷、咳嗽发作频繁，并感气紧、心累进行性加重，活动耐力下降，长期服用药店购买的"止喘药"等治疗。3+天前患者受凉后再次出现喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯白粘痰，伴乏力、纳差及腹胀不适，不伴胸痛、咯血，无畏寒及发热，于院外自服"头孢克肟，茶碱"等治疗，无明显好转。今为进一步诊治收入我科。 自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便通畅，体重无明显下降。
既往史:平素体质差。无"肝炎""结核"及其他传染病史；无"高血压""冠心病""糖尿病"史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。
个人史:出生原籍，否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年，约1包/日，已戒10多年；嗜酒30多年，约50-100g/日，已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。
婚育史及月经史:14岁，5-7天/28天，约50岁绝经。已婚，配偶健在。育有5个女，均体健。生育史：5-0-0-5。 家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。
体格检查
T41.0℃P120次/分R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg
一般情况:发育正常，营养差，扶入病房，呈慢性重病容，高枕卧位，神清，气促，查体配合欠佳。
全身体检:全身皮肤未见黄染，未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛，球结膜稍充血水肿，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，直径约***，对光反射灵敏；外耳道通畅，双耳听力粗测正常；鼻腔未见脓性分泌物，各鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部轻度充血，双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状，呼吸增快，胸壁无皮下气肿，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，闻及散在干鸣音，肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率为124次/分，律齐，P2>A2，剑突下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾肋下扪及不满意，双肾区无叩击痛，移浊阴性，肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢II度水肿。生理反射存在，病理反射及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)
外院胸片（***）：双肺纹理增多、增粗。
初步诊断:
1、支气管哮喘急性发作，中度，未控制
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
3、慢性肺源性心脏病急性期
4、呼吸衰竭
5、肺炎？
医师签名:孙楷